< 별지 제1호 서식 > ※ 신청자 및 법정대리인 작성

『학생 행복나눔 지원사업』 결핵완치 독려금 신청서

성 명 (지원 대상자)	(한글)
생 년 월 일	년 월 일생 ※ 주민등록등본에 기재된 생년월일 기재		성별		남 / 여
현 주 소
연 락 처	(전화) (휴대전화)
학 교 명	/ 학년
치 료 기 관		치 료 병 명		※ 진단서ㆍ진료소견서의 병명 기재
지원대상 구분	□ 법정차상위계층 □ 다약제ㆍ광범위약제내성 결핵 □ 법정차상위계층 외 ※ 신청자 본인 혹은 법정대리인의 자격 유무 확인 요망 / 해당 란에 V 표시
상기 본인은 대한결핵협회 『학생 행복나눔 지원사업』결핵완치 독려금을 신청합니다. 년 월 일 신청자(지원대상 학생 본인) : (서명) 법정대리인(친권자 또는 후견인) : (서명) 확인 소 속 : , 성 명 : (서명) ( 연락처 : - - ) ※ ‘확인’ : 해당 보건소 또는 재학 중인 학교의 확인을 기재해야만 합니다.

< 별지 제2호 서식 > ※ 신청자 및 법정대리인 작성

『학생 행복나눔 지원사업』 결핵완치 독려금 신청을

위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

(사)대한결핵협회의‘학생 행복나눔 지원사업’결핵완치 독려금 신청을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 학교, 학년	독려금 지급 심사, 홍보물품 발송, 대외 홍보(언론·SNS 홍보, 홍보물 제작 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 결핵완치 독려금을 지급받지 못할 수 있습니다.

※ 또한 상기 기재한 개인정보에 있어 부정기재한 내역이 발견될 경우 결핵완치 독려금 지급 대상에서 제외될 수 있으며, 지급 이후 발견 시 기지급된 결핵완치 독려금은 환수될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □ 미동의

□ 민감정보 처리내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
치료기관, 치료병명, 주민등록등본, 은행계좌, 법정차상위계층 증빙서류*	독려금 지급 심사	5년

※ 위의 민감정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 결핵완치 독려금을 지급받지 못할 수 있습니다.

※ 또한 상기 기재한 민감정보에 있어 부정기재한 내역이 발견될 경우 결핵완치 독려금 지급 대상에서 제외될 수 있으며, 지급 이후 발견 시 기지급된 결핵완치 독려금은 환수될 수 있습니다.

※ 법정차상위계층 증빙서류* : 해당자에 한함

위와 같이 민감정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □ 미동의

년       월        일

신청자(지원대상 학생 본인) :             (서명)

법정대리인(친권자 또는 후견인) :             (서명)